La thrombose veineuse profonde (ou phlébite) et
sa complication redoutée, l’embolie pulmonaire,
sont deux maladies réunies sous le terme de
maladie veineuse thromboembolique, qui représente
la troisième cause de mortalité vasculaire.
La thrombose veineuse profonde (phlébite) et l’embolie
pulmonaire sont des événements dont la fréquence et
les conséquences sont sous-estimées. Le dicton « mieux
vaut prévenir que guérir » trouve ici une éclatante justification.
En effet, des progrès importants ont été réalisés
ces dernières années, qui permettent de mieux connaître
et donc de prévenir efficacement ces accidents.
Chaque année plusieurs milliers de décès pourraient
être évités par les méthodes de prévention disponibles,
dont l’efficacité est indiscutable. Il importe de bien
connaître les facteurs de risque prédisposant à ces accidents,
qui doivent être pris en compte. L’apparition d’un
thrombus, ou caillot obstruant une veine, a une cause le
plus souvent multifactorielle, c’est-à-dire que plusieurs
facteurs de risque prédisposants et/ou déclenchants
s’associent pour favoriser la survenue de ces accidents.Il suffit le plus souvent d’envisager un traitement préventif
pour les combattre.
La thrombose veineuse profonde
La phlébite ou thrombose veineuse profonde est liée
à la formation d’un caillot de sang (ou thrombus) qui
bouche une veine. Elle survient le plus souvent dans une
veine des jambes, mais elle peut survenir sur presque
toutes les veines de l’organisme (bras, cerveau, tube
digestif, reins, etc…). Les veines superficielles, sous la
peau, peuvent aussi être touchées par une phlébite, on
parle alors de phlébite superficielle.
Les phlébites commencent souvent dans les veines du
mollet au niveau de petites valves ou valvules qui évitent
au sang de faire marche arrière. Une fois formé, le caillot
peut devenir important, allant jusqu’à boucher toute la
longueur des veines d’une jambe.
Les conséquences d’une phlébite profonde sont triples :
■ Elle entraîne souvent une douleur de la jambe, associée
à un œdème (gonflement) et une augmentation
de la chaleur du membre et à un aspect rouge de la
peau. Ces signes ne sont pas toujours présents et ils
peuvent aussi se voir dans d’autres pathologies, ce
qui rend le diagnostic de la phlébite difficile et souvent
retardé.
■ Le caillot dans la veine de la jambe peut se détacher,
remonter dans les veines jusqu’au cœur, le traverser
et atteindre les artères au niveau du poumon : c’est
l’embolie pulmonaire. L’embolie pulmonaire fait toute
la gravité des phlébites, car si les caillots ayant migré
dans les artères du poumon sont nombreux et/ou
volumineux, l’embolie pulmonaire peut entraîner une
asphyxie du patient.
■ Des séquelles de phlébite peuvent apparaître lorsque
celle-ci est négligée ou diagnostiquée trop tardivement,
et représentent un handicap gênant pour le
malade. Ces séquelles prennent la forme d’un œdème
plus ou moins chronique de la jambe, qui peut s’associer
à des troubles cutanés et à des ulcères, c’est la
maladie postphlébitique.
Les phlébites des veines superficielles sont moins
graves: en effet, elles se compliquent exceptionnellement
d’embolie pulmonaire. Elles se manifestent par
un cordon rouge dur et douloureux, juste sous la peau
au niveau des jambes. Elles peuvent survenir dans des
veines superficielles normales ou des veines dilatées
(les varices). Les varices, qui sont très fréquentes, ne
sont pas des phlébites, mais peuvent parfois se compliquer de phlébite superficielle.
Rares avant la fin de l’adolescente, leur fréquence
augmente surtout après l’âge de 50 ans. C’est une
pathologie relativement fréquente chez les personnes
de plus de 70 ans.
Il existe des facteurs connus pour favoriser la survenue
des phlébites, principalement :
■ La chirurgie, surtout quand elle s’associe à une immobilisation
;
■ Les traumatismes des jambes (fractures) avec une
immobilisation ou un plâtre ;
■ Le fait de rester au lit plusieurs jours, pour une maladie
infectieuse, un problème pulmonaire ou cardiaque ;
■ Les cancers, qui peuvent augmenter la coagulation
du sang (formation de caillot) ;
■ La prise d’hormones présentes dans certaines pilules
contraceptives ou les traitements de la ménopause,
en particulier ceux qui sont administrés par voie orale;
■ La grossesse et les semaines qui suivent l’accouchement,
surtout en cas de césarienne ou de complications
;
■ Certains facteurs héréditaires (familiaux) d’importance
variable ;
■ Les voyages longs, par exemple de plus de 4 heures,
favorisent aussi les phlébites, surtout si on reste assis
dans un espace inconfortable et limité sans se lever
toutes les deux heures environ.
Dans les situations à risque, plusieurs mesures peuvent
être proposées pour éviter la survenue d’une phlébite,
comme marcher dès que possible et, fréquemment,
porter des chaussettes ou des bas de contention (qui
favorisent le retour du sang vers le cœur). Lorsque le
risque est important, il peut être nécessaire de recevoir
un traitement anticoagulant.
Quand le médecin soupçonne une phlébite, il demande
des examens pour éliminer ou affirmer le diagnostic Le
médecin peut prescrire une prise de sang pour faire un
dosage appelé D-dimères qui, s’il est normal, permet le
plus souvent d’éliminer une phlébite (à condition que le
patient n’ait pas prit d’anticoagulants).
Lorsque le médecin suspecte fortement une phlébite,
il demande le plus souvent un examen échographique
des veines. C’est un examen simple, tout à fait indolore
pour le patient, qui permet de visualiser les veines des
jambes et d’affirmer la présence de caillots.
L’embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire est une complication grave de la
phlébite. Elle résulte de la migration d’un caillot sanguin
(thrombus) dans l’artère pulmonaire qui émerge de la
partie droite du cœur (ventricule droite) et se dirige vers
les poumons où elle se divise progressivement en vaisseaux
de plus en plus fins. Le caillot ne se forme pas
dans cette artère, mais dans une veine, le plus souvent
dans une veine des jambes. Les parties du caillot qui
se sont détachées de la veine sont entraînées dans le
poumon qui sert de filtre et empêche les caillots issus
des veines de passer dans la grande circulation.
La particularité est que la phlébite à l’origine de l’embolie
pulmonaire peut passer totalement inaperçue. En
effet, lorsqu’il ne perturbe pas le flux sanguin, le caillot
ne donne pas de douleur, ni d’autre signe local. L’embolie
pulmonaire est donc la complication de la phlébite,
que le malade ait présenté des symptômes ou non.
Les symptômes de l’embolie pulmonaire sont principalement respiratoires. Les signes les plus fréquents lors
d’une embolie pulmonaire sont :
■ une douleur thoracique (point de côté) ;
■ un essoufflement qui peut survenir de façon inattendue,
à l’effort, voire au repos ;
■ des crachats sanglants (appelés hémoptysie). Il peut
s’y associer un peu de fièvre, de la toux et parfois des
malaises, voire des syncopes.
Attention, ces symptômes peuvent être transitoires au
moment de la migration du caillot et peuvent disparaître,
puis réapparaître quelques heures ou quelques jours
plus tard, lors d’une nouvelle migration.
La présence des symptômes décrits ci-dessus, l’existence
d’une phlébite ou d’une situation à risque et l’examen
médical permettent au médecin de considérer que
la probabilité de l’existence d’une embolie pulmonaire
est plus ou moins forte. Cette suspicion doit alors être
confirmée par des examens comme la prise de sang, la
scintigraphie ou le scanner pulmonaires.
On peut également rechercher le caillot dans les veines
des jambes par une échographie. Lorsque l’échographie
montre un caillot, cela peut suffire à authentifier la maladie
et mettre en route le traitement.
La prise de sang permet d’éliminer une embolie pulmonaire,
comme une phlébite, en cas de normalité d’un
dosage des D-dimères.
La scintigraphie fait appel à des produits radioactifs dont
l’un est inhalé pas un masque pendant qu’un autre est
administré par voie veineuse. Il est possible de réaliser
ce test pendant la grossesse. En cas d’allaitement, il faut
tirer et jeter le pendant les 12 heures suivant l’examen.
Le scanner permet la visualisation directe des artères
pulmonaires et donc d’éventuels caillots depuis les
artères centrales jusqu’aux artères très périphériques.
Il nécessite une injection d’iode et ne pourra donc pas
être réalisé en cas d’insuffisance rénale ou d’allergie
aux produits de contraste iodés. Le scanner peut,
comme la scintigraphie, être réalisé lors de la grossesse;
Phlébite : agir vite pour éviter les complications
il faudra simplement le signaler au pédiatre, si l’examen
a été réalisé durant le 3° trimestre de la grossesse, afin
qu’il examine le bébé à la naissance en raison d’un
risque très exceptionnel de retentissement de l’iode sur
sa thyroïde. Chacun de ces examens a cependant des
limites et, dans certaines circonstances, leurs résultats
sont d’interprétation difficile. Cela peut conduire à réaliser
plusieurs examens avant d’être certain du diagnostic.
Comme pour la thrombose veineuse profonde, certaines
situations à risque d’embolie pulmonaire sont connues
et peuvent être prévenues par un traitement anticoagulant.
Une embolie pulmonaire peut survenir de façon
spontanée, comme une phlébite sans facteur favorisant
et sa fréquence augmente avec l’âge ; elle est exceptionnelle
chez l’enfant.
Elle peut également survenir :
■ après une intervention chirurgicale ;
■ après un traumatisme des membres inférieurs ;
■ ou alors d’un alitement pour une autre maladie.
C’est pourquoi un traitement anticoagulant préventif est
souvent administré dans ces circonstances.
Elle peut également survenir :
■ au cours de l’évolution d’un cancer ou d’une grossesse
;
■ elle est favorisée par la prise de contraceptif oral et par
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
■ enfin comme pour la phlébite, des voyages prolongés
en avion peuvent être facteur favorisant d’embolie
pulmonaire, raison pour laquelle il est conseillé de ne
pas rester immobile et de bien s’hydrater pendant le
voyage.
Le traitement est même souvent débuté avant la confirmation
du diagnostic. Initialement, les anticoagulants
sont administrés par injection sous-cutanée ou intraveineuse
et relayés rapidement par un traitement oral
qui est poursuivi pendant plusieurs mois. Ce traitement
anticoagulant oral nécessite une surveillance médicale
et biologique par prises de sang régulières pour établir
son efficacité.
Quand les caillots sont nombreux et anciens (datant
de plusieurs semaines ou plusieurs mois), le traitement
peut être moins efficace et l’embolie peut laisser des
séquelles qui nécessitent une prise en charge particulière.
Mais, dans la grande majorité des cas, l’embolie
pulmonaire se guérit facilement, sans laisser de séquelle.
Quand elle survient de façon spontanée, c’est-à-dire
quand on n’a pas identifié de facteur favorisant, il existe
un risque de récidive après la fin du traitement, c’est
pourquoi la durée du traitement varie d’une personne à
l’autre en fonction des risques de récidive et des risques
de complication dues au traitement propres à chacun.
Sources : Sanof
